En relisant l’article consacré à l’assurance maladie dans le Bulletin de 2023, il est réconfortant de constater une évolution plutôt positive dans le fonctionnement de l’assurance selon l’expérience des participants à l’approche de la fin de la quatrième année d’affiliation à l’UNSMIS.
Quatre années, c’est aussi le temps qu’il a fallu pour que notre affiliation précédente à l’assureur commercial CIGNA devienne économiquement insoutenable-de 2014 à 2018-pour s’achever en 2019. Nous sommes donc au bon moment pour esquisser un bilan d’étape.
D’abord mentionnons les questions dont l’évolution peut être considérée favorable par la diminution du nombre de plaintes ou par la réalisation concrète d’un objectif souhaitable :
- Les délais de remboursement
- Le délai de réponse du médecin conseil
- L’assistance d’un fonctionnaire de l’UNSMIS disponible au siège de l’UIT chaque lundi matin
- La désignation d’un observateur de l’UIT auprès du comité exécutif de l’UNSMIS qui est le président du Conseil du personnel, ce qui facilite incontestablement l’échange rapide d’informations entre les structures de représentation de tous les participants et l’organe dirigeant de l’assurance
- La disponibilité du Secrétariat exécutif de l’UNSMIS qui se prête volontiers à l’organisation de séances d’information ouvertes au siège de l’UIT, avec la possibilité d’une participation à distance pour ceux qui se trouvent loin du siège ou empêchés de s’y rendre
- La stabilité du montant des primes, dont la partie à la charge des participants est sans commune mesure avec les coûts des assurances commerciales comparables
Notons ensuite les questions qui continuent de susciter de l’inquiétude, de l’agacement ou de la frustration parmi les participants:
- Problèmes récurrents avec les documents soumis à l’appui d’une demande de remboursement
- Conditions restrictives qui n’apparaissent pas clairement dans le texte du règlement
- Décalage entre les solutions préconisés par le conseiller détaché à la permanence au siège de l’UIT et la décision du comité
- Inconsistance des instructions concernant le recours à l’assurance lors d’un séjour à l’étranger et/ou en cas d’urgence
- Absence d’évolution sur la question de doter l’UIT d’un ou deux représentants de plein droit au sein du Comité exécutif de l’UNSMIS
Remarques sur ces questions
1. Les incidents relatifs à la soumission de justificatifs à l’appui d’une demande de remboursement sont l’une des sources fréquentes du mécontentement des assurés et, sans doute, un facteur également perturbateur pour le bon fonctionnement de la gestion de l’assurance.
En laissant de côté la recherche indispensable et légitime de l’authenticité des documents soumis, concentrons-nous sur les conditions d’un cas normal et ordinaire de transmission d’une ordonnance médicale prescrivant des médicaments et la preuve de la délivrance par la pharmacie matérialisée par le ticket de caisse tenant lieu de facture, quelquefois imprimé sur le verso de l’ordonnance, une pratique fréquente en France.
Il est donc nécessaire de numériser ces documents si la transmission de la demande sera faite par Internet. Plusieurs solutions sont disponibles, de la plus évidente-emploi d’un scanner à plat-à la plus rapide en utilisant la possibilité de photographier le ou les documents avec un téléphone portable. Dans cette éventualité, il est de loin préférable de télécharger au préalable une application gratuite « Genius Scan » et de soigner le cadrage et l’éclairage des documents afin d’obtenir de bons résultats. Il va de soi que dans le cas de l’utilisation d’un téléphone il vaut mieux se servir de l’application mobile mise à disposition par UNSMIS dont le seul inconvénient est de ne permettre que la soumission d’une seule demande de remboursement par session.
Dans le cas de l’utilisation d’un scanner à plat relié à l’ordinateur, il est important de bien vérifier le résultat sur l’écran avant de transmettre les images à l’UNSMIS et ne pas hésiter à recommencer si les résultats visibles ne sont pas parfaits en termes de lisibilité, contraste et résolution.
Pour tous ceux qui ne peuvent ou ne souhaitent pas utiliser la transmission directe des demandes de remboursement par Internet, il demeure la possibilité de faire-ou de faire faire-des photocopies des documents et de les faire parvenir à l’UNSMIS par la poste ou en déposant le dossier dans l’urne à l’entrée de l’UIT à Genève.
Une présentation irréprochable des documents à l’appui d’une demande de remboursement peut résoudre beaucoup de problèmes constatés par les assurés dans cette première étape du processus.
2. Les incidents qui ne concernent pas la qualité visuelle des documents soumis peuvent être reliés à l’interprétation du règlement de l’assurance. Comme nous le verrons, l’organisation et l’articulation du Règlement de l’UNSMIS ne sont pas très faciles à maîtriser car des couches successives de modifications, ajouts et annexes sont venus le compliquer sans qu’une refonte totale, promise depuis longtemps, n’ait eu lieu.
Ainsi, des refus de remboursement ou leur réduction drastique sont dus à des dispositions difficiles à interpréter du Règlement ou à d’autres règles éparses dans de textes produits par le Comité exécutif.
Par exemple, selon le Règlement, les cas qui nécessitent une autorisation préalable sont ceux qui figurent dans la liste qui se trouve sur le site de l’UNSMIS « QUAND DOIT-ON DEMANDER UNE AUTORISATION PRÉALABLE DU MÉDECIN-CONSEIL DE L’ASSURANCE? » (https://medical-insurance.unog.ch/sites/default/files/2024-03/AccordsPrealables2024_0.pdf)
Mais Il est précisé dans le paragraphe d’introduction à la liste ce qui suit, laissant entendre qu’elle n’est pas exhaustive :
«… Le médecin-conseil détermine les catégories dans lesquelles peuvent être classés les traitements non énumérés dans la présente annexe aux fins de remboursement. ».
A la fin de la liste, quelques précisions supplémentaires peuvent se révéler d’une grande importance :
« 3. En plus de la demande d’autorisation préalable, un devis peut être demandé par l’Assurance.
4. Avant de commencer le traitement, vous devez entreprendre les démarches en envoyant votre ordonnance avec un rapport médical pour autorisation au Médecin-conseil par e-mail à : medrepunsmis@un.org si possible trente (30) jours avant le traitement planifié. Lorsqu’un devis est demandé, il doit être soumis à l’Assurance avant d’engager les dépenses ou avant de commencer le traitement. Si ces démarches n’ont pas été effectuées au préalable, l’Assurance peut refuser le remboursement des factures. »
Et, selon le Bulletin de l’UNSMIS N° 3 de juillet 2024 :
« B-Si une autorisation préalable N’EST PAS exigée : Veuillez nous envoyer un devis afin d’obtenir une confirmation des coûts remboursables. Conformément au principe des frais habituels, raisonnables et coutumiers (HRC-Article VIII/4/c), I’UNSMIS se réserve le droit de limiter tout remboursement dont le montant est jugé excessif par rapport aux frais HRC dans une région ou zone donnée. »
En effet, selon le texte du c) du paragraphe 4 de l’article VIII du Règlement :
« c) Le Comité exécutif peut, après consultation du médecin-conseil de l’Assurance, limiter ou refuser le remboursement de factures ou de notes d’honoraires considérées comme exagérées ou injustifiées. L’Assurance établit des seuils raisonnables de remboursement, basés sur les critères généralement appliqués par les compagnies d’assurance du pays dans lequel les traitements sont pratiqués. »
Nous touchons là au coeur du problème : Comme dans d’autres cas, des enchevêtrements entre différentes dispositions du Règlement et de ses annexes permet au Comité exécutif d’appliquer des mesures de limitation ou de refus de remboursement qui ne sont pas facilement prévisibles ou compréhensibles par les assurés car elles ne sont pas accessibles dans un seul corps de texte structuré.
La conclusion que l’on peut tirer de cet exemple est qu’une refonte complète du Règlement permettrait aux assurés de mieux comprendre le fonctionnement de leur assurance ce qui, en définitive, éviterait des pertes de temps et pourrait se traduire par des économies et une meilleure satisfaction des assurés.
Il peut être utile à cet égard de rappeler que la Convention collective d’assurance médicale (CCAM), notre assureur de la période 2014-2019, avait des dispositions très claires pour ce type de situations :
Tout en maintenant le libre choix du médecin, l’assureur encourageait l’assuré à puiser dans un réseau de professionnels de santé avec lesquels il avait négocié des tarifs préférentiels ; en contrepartie, il proposait un paiement direct.
Il prenait en charge «… les frais raisonnables et coutumiers liés à des traitements médicaux, des admissions et frais dentaires, optiques et appareils auditifs, résultant d’une maladie, d’un accident ou d’une grossesse » et définissait ce qu’il fallait entendre par frais raisonnables et coutumiers.
Pour l’accord préalable requis dans certains cas, l’assureur précisait que les documents requis devaient être soumis au moins une semaine avant le traitement ou les frais prévus et qu’en cas d’urgence, l’accord pouvait être obtenu post factum. En cas de notification préalable, elle devait être faite également une semaine avant le traitement envisagé.
Ces exemples sont tirés de l’Ordre de service n° 14/10 rev.1 du 16 décembre 2014.
La présentation des notions telles que le libre choix, l’établissement d’un devis, l’autorisation préalable, les frais raisonnables est claire, logique et parfaitement intégrée dans un seul texte alors qu’elles sont exposées dans l’Article VIII et dans différentes annexes dans le Règlement de l’UNSMIS ou dans les pages du site Internet.
Des idées intéressantes comme l’établissement d’un réseau de professionnels de santé, l’accord préalable post factum, le délai d’une semaine pour les demandes d’autorisation préalable et la notification préalable, pourraient peut-être nourrir la réflexion du Comité exécutif concernant des améliorations souhaitables à introduire dans l’avenir.
3. Certainement en raison de sa compétence, sa disponibilité et son empathie le conseiller de l’UNSMIS présent les lundis au siège de l’UIT, rencontre un succès croissant auprès des d’assurés. Aidé par sa très bonne connaissance des arcanes de la réglementation, il propose des solutions qui, dans certains cas, ne sont pas suivies d’effet lors de la démarche consécutive de l’assuré auprès de l’assurance.
Ce n’est heureusement pas un problème fréquent, mais il semble important de le signaler, non seulement pour que les assurés qui y ont recours suivent à la lettre les solutions préconisées par le conseiller, mais pour que le Comité exécutif de l’UNSMIS veille à ce que les demandes provenant d’un incident ayant fait l’objet d’une intervention du conseiller soient examinées avec l’attention et la souplesse qu’elles méritent.
En relation avec des cas qui pourraient être résolus en s’écartant d’une application stricte du Règlement et de ses multiples codicilles, il convient de rappeler à tous, assurés et assureur, ce paragraphe d) du point 4 de l’Article VIII :
« d) Dans le cas de maladies graves ou chroniques nécessitant un traitement prolongé, le Comité exécutif peut, après consultation du médecin-conseil de l’Assurance, décider d’assouplir l’application de certaines dispositions du présent Règlement. »
Il faut espérer qu’en recourant à bon escient à cette latitude certaines situations conflictuelles entre l’assuré et l’assureur pourront trouver une issue favorable.
4. Selon l’expérience vécue très récemment par un assuré, l’appel depuis pays d’Amérique Latine, au numéro d’urgence fourni par UNSMIS pour les hospitalisations d’urgence n’a pas permis d’obtenir une quelconque assistance (absence de réponse).
« Que faire en cas d’urgence ?
En cas d’urgence, les sociétaires peuvent appeler notre service d’assistance téléphonique au 1 819 569 8740, ou en Amérique du Nord au numéro gratuit 1 833 569 8740 » (Bulletin de l’UNSMIS N° 2 mai 2024)
Il s’agit sans doute d’un problème sérieux car notre assuré a contacté l’UNSMIS par courriel. Dans un premier temps la réponse a été d’appeler le même numéro. Dans un deuxième courriel l’assuré ayant expliqué de nouveau la situation, UNSMIS lui a répondu avec un message d’excuses.
C’est donc un problème non résolu à suivre.
5. La question de la possibilité d’accorder à l’UIT un ou deux membres de plein droit au sein du Comité exécutif de l’UNSMIS s’est posée dès les négociations d’adhésion en 2019.
D’après les Statuts de l’UNSMIS, voici la composition du Comité exécutif :
« ARTICLE 8.-Comité exécutif
1. Le Comité exécutif se compose de sept membres et de deux suppléants. Trois membres et un suppléant sont nommés par le Directeur général de l’Office des Nations Unies à Genève ; trois membres et un suppléant sont nommés par le Conseil de coordination de l’Office des Nations Unies à Genève en consultation avec les organismes correspondants des institutions spécialisées affiliées à l’Assurance. Le septième membre est coopté par les six autres. »
Actuellement, les représentants de plein droit se répartissent ainsi : trois membres et un suppléant appartenant à l’ONUG, deux représentants et un suppléant appartenant à l’UNHCR, deux représentants et un suppléant appartenant à l’OMM.
La situation du représentant des retraités et de son suppléant n’est pas suffisamment documentée dans les textes disponibles. En effet, à la date d’aujourd’hui, fin août 2024, ne sont disponibles que le Rapport Annuel de Gestion pour l’Année 2020 (en français) et le Management Report of the Executive Committee 2021(en anglais). Dans ces textes officiels, le représentant des retraités de l’ONUG figure nominativement comme « observateur ».
On ne peut que constater la lenteur de l’évolution des questions administratives au sein de l’UNSMIS : un retard de trois ans pour la publication du Rapport annuel de gestion, et absence de dispositions relatives à leur modification dans les Statuts et Règlement.
Pendant les négociations d’adhésion de 2019 ci-dessus mentionnées, l’UIT avait obtenu de pouvoir disposer d’un observateur en attendant qu’une révision des statuts ouvre la possibilité d’accroître le nombre statutaire de membres du Comité exécutif. Pour l’observateur, c’est maintenant chose faite depuis l’année dernière. Notre observateur est aujourd’hui M. Onder Cetinkaya, par ailleurs président du Conseil du personnel de l’UIT.
Certes, il est préférable que toutes les ressources soient vouées à l’accomplissement de la tâche fondamentale de l’assurance, qui consiste à rembourser les assurés et à leur prêter assistance dans la recherche des moyens les plus efficaces de préserver leur santé et guérir leurs affections, mais il ne faut pas laisser à l’abandon les textes et les dispositions qui seuls peuvent garantir la pérennité et le bon fonctionnement de l’assurance coopérative.
Observatoire d’incidents – Une proposition pour l’avenir
Nos expériences personnelles en tant que bénéficiaires de l’assurance médicale offerte par UNSMIS constituent un matériel de base indispensable pour développer un outil capable d’aider à maintenir et à développer la qualité du service rendu.
Il nous faut donc disposer de ces retours d’expérience sous une forme objective, rationnelle et facilement quantifiable.
Sans grand investissement ni complication ,nous pourrions ouvrir un espace en ligne, que ce soit dans notre nouveau site Internet ou dans un dossier sous notre adresse électronique pour accueillir ces retours d’expérience de façon systématique.
Ces messages seraient traités avec la confidentialité nécessaire, par une seule personne de préférence, qui serait responsable de les anonymiser tout en conservant les coordonnées de l’auteur dans un fichier séparé et correctement protégé.
Les éléments objectifs et vérifiables de l’incident: dates et lieux, circonstances exactes, description détaillée, démarches accomplies, issue, seraient enregistrés sous une forme succincte mais complète, l’objectif étant d’informer le mieux possible notreassureur des problèmes rencontrés.
Selon le succès du mécanisme que nous pourrions appeler «observatoire d’incidents (OI)», un rapport pourrait être produit à des intervalles que seule la fréquence des contributions permettra de fixer (peut-être trimestriels ou semestriels). Ce rapport contiendrait un décompte des incidents et pourrait servir au dialogue avec l’UNSMIS, non pas sur la foi d’une perception diffuse ou d’un biais systématique, mais d’une réalité documentée et objective.
On peut espérer que, si l’opération rencontre un bon taux de réponses, elle puisse rendre aussi un grand service à l’assureur en lui offrant un instrument de mesure de son efficacité et de détection de dysfonctionnements.
La mise en place de ce mécanisme se fera dès que possible. En attendant et afin de ne pas laisser passer des cas qui pourraient être significatifs, vous pouvez adresser une description succincte de l’incident que vous ou l’un de vos dépendants avez rencontré dans vos rapports avec l’assurance, par courrier électronique à l’adresse de l’auteur : descalzi.alfredo@vtxnet.ch mentionnant « OI » dans l’objet du message. Le texte doit impérativement mentionner la date et les détails de l’incident. Si nécessaire joignez copie des documents soumis. La confidentialité est garantie.
